Médicament

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Un médicament est une substance ou une composition possédant des propriétés curatives, préventives ou administrée en vue d'établir un diagnostic. Un médicament est le plus souvent destiné à guérir, à soulager ou à prévenir des maladies humaines ou animales.

Sommaire

[] Définition officielle

La notion de médicament est précisément définie en France par l'article L5111-1 du Code de la santé publique :

On entend par médicament toute substance ou composition présentée comme possédant des propriétés curatives ou préventives à l'égard des maladies humaines ou animales, ainsi que tout produit pouvant être administré à l'homme ou à l'animal, en vue d'établir un diagnostic médical ou de restaurer, corriger ou leurs fonctions organiques. Sont notamment considérés comme des médicaments les produits diététiques qui renferment dans leur composition des substances chimiques ou biologiques ne constituant pas elles-mêmes des aliments, mais dont la présence confère à ces produits, soit des propriétés spéciales recherchées en thérapeutique diététique, soit des propriétés de repas d'épreuve. Les produits utilisés pour la désinfection des locaux et pour la prothèse dentaire ne sont pas considérés comme des médicaments.

[] Action du médicament

[] Principe actif et excipient

Le médicament est composé de deux sortes de substances :

  • le principe actif du médicament est constitué par la ou les molécules qui ont un effet thérapeutique démontré cliniquement,
  • les excipients sont des substances auxiliaires de formulation, le plus souvent inertes sur le plan pharmacologique, qui permettent de présenter le principe actif sous une forme galénique déterminée et d'éventuellement moduler la vitesse de libération du principe actif dans l'organisme. Comme exemple d'excipeients: l'eau et le saccharose sont les deux excipients constituant le sirop simple - ou encore le ou les amidon(s) modifié(s) et la ou les celluloses modifiées sont des agents de délitement utilisés dans des formes sèches (comprimés, gélules,..) pour accélérer la désintégration des comprimés une fois avalés. Ils sont dits inertes mais cependant, les excipients ne sont pas toujours exempts d'effets pharmacologiques : certains sont connus pour être à l'origine d'effets pharmacologiques secondaires (réactions allergiques ou d'intolérance) chez certains patients particulièrement sensibles. On parle alors d'excipient à 'effet notoire'. Le prescripteur ou le pharmacien devra en tenir compte lors de la substitution d'un 'produit princeps' par une forme générique.

La galénique, art de formuler les médicaments, va permettre de présenter le même principe actif à des doses différentes et sous différentes formesgaléniques (les formes d'administration du principe actif au patient) : on parlera de comprimés, gélules, de capsules molles, desuppositoires d'ampoules, de gouttes (orales, oculaires ou nasales), de collutoires, de collyres, de pommades, de gel et crèmes, de solutions, d'ovules... On peut aussi classer les formes galéniques par leur voie d'administration au patients. On parle alors d'injectables (ampoules, implants...) destinées aux différentes voies parentérales. Ces formes doivent être stériles, apyrogènes et parfois isotoniques. Les autres formes non-injectables sont destinées aux voies orales (à avaler ou sublinguales, entériques ou à désintégration rapide), nasales, auriculaires et oculaires, dermiques mais aussi transdermiques (timbre ou patch) et les formes rectales.

Une spécialité pharmaceutique est un médicament qui a un nom commercial (dit de fantaisie), qui fait l'objet d'un enregistrement auprès des autorités de santé, qui est préparé industriellement selon des normes très strictes (les bonnes pratiques de fabrication) et est vendu à un prix déterminé laboratoire pharmaceutique. Sous son même nom de marque, il existe différentes formes formes pharmaceutiques et différents conditionnements spécifiques, chacun faisant l'objet d'un enregistrement spécifique. Une même spécialité pourra être commercialisée éventuellement sous un ou plusieurs noms de marqueet restera protégé tant qu'il fera l'objet d'une propriété intellectuelle et d'une protection des droits intellectuels et/ou commerciaux (brevet, exclusivité commerciale, licence...). Une fois la propriété intellectuelle perdue (épuisement des droits du/des brevets) le médicament peut être commercialisé sous des formes dites génériques (en plus des formes commerciales existentes). Les formes génériques devant être bioéquivalentes au premier produit de marque mis sur le marché appelé encore produit "princeps" ou spécialité originale.

Deux spécialités contenant la même quantité de principe actif sont dits bioéquivalentes si, pour un même groupe d'individus, leurs effets thérapeutiques sont équivalents biologiquement. Mais comme il est difficile et très coûteux de tester une équivalence thérapeutique avec des tests cliniques ou biologiques, on teste en fait les variations de la concentration plasmatique du principe actif dans le temps, ceci étant appelé également la mesure de l'aire sous la courbe. Deux médicaments bioéquivalents donnent des moyennes d'aires sous la courbes (conc plasmatique en inchangé = f(t)) qui sont équivalentes dans une population d'un vingtaine d'individus sains (ceci est vrai pour la plupart des produits génériques). Les problèmes de bioéquivalence se posent et sont en fait rencontrés pour des principes actifs peu solubles (<1mg/ml) et pour des formes galéniques modifiées, appelées forme à libération prolongées, formes retard, etc. Pour des formes en solution (injectables IV en bolus) il n'existe par définition aucune différence de bioéquivalence entre formes puisqu'elle est totale (on dit biodisponibilité absolue)quelle que soit la spécialité. Ceci serait similaire pour des solutions orales, mais moins fréquemment utilisé et reste relatif au transit stomacal de chaque individu. Les injectables à libération prolongée (intra musculaire, articulaire, implants, ...) peuvent, par contre montrer des biodisponibilités fort différentes entre elles et par rapport à la forme IV bolus. Ceci ne signifiant pas nécessairement des effets thérapeutiques essentiellement différents ou nécessairement supérieurs ou inférieurs. La commence le domaine de la pharacocinétique en liaison avec la toxicité (animale et humaine) et les études cliniques ((animale et humaine).


Appellation des médicaments et DCI. De plus en plus, on emploie la DCI ou encore « dénomination commune internationale » pour identifier et prescrire les médicaments en général mais surtout les produits devenus génériques ce qui correspond en fait l'utilisation de l'appellation internationale de la molécule active, appellation reprise dans toutes les publications scientifiques. En exemple : acide acétylsalicylique (ASA por Acetyl Salicylic Acid) pour Aspirine qui est une marque commerciale de la firme Bayer.

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[] Quelques définitions

  • Posologie : c'est la dose usuelle du médicament. Elle dépend de la maladie, de l'âge du patient, de son poids et de certains facteurs propres : fonction rénale, fonction hépatique. Elle ne doit naturellement être en aucun cas modifiée sans un avis médical ou éventuellement du pharmacien.
  • Pharmacocinétique : c'est la vitesse à laquelle la molécule active du médicament va être absorbée, distribuée dans l'organisme, métabolisée (transformée), puis éliminée de l'organisme. Elle conditionne la méthode de prise: orale (par la bouche), intraveineuse ..., le nombre quotidien de prises, leur horaire, la dose journalière (quotidienne).
  • Indication : ce sont la, ou les maladies pour lesquelles le médicament est utilisé.
  • Contre-indication : ce sont la, ou les situations, où la prise du médicament peut se révéler dangereuse. Ce dernier ne doit, par conséquent, pas être donné. On distingue les contre-indications relatives où dans certains cas, le rapport bénéfice-risque de la prise de la molécule reste acceptable, et les contre-indications absolues où le médicament ne doit pas être pris, quel que soit le bénéfice escompté.

[] Administration du médicament

Le médicament peut s'administrer :

  • de manière globale (systémique): le principe actif passe dans le sang et est transporté partout dans l'organisme, afin d'atteindre sa cible :
    • administration orale dite per os : comprimé, sirop, gélule, solution buvable, granulé
    • suppositoire
    • timbre ou patch transdermique(à travers la peau) : par exemple pour lutter contre l'envie de fumer, ou comme anti-inflammatoire ou antidouleur (morphinique)
    • L'administration par voie parentérale est faite au moyen d'une injection. Elle peut être
      • intraveineuse,en une fois on dira en bolus ou par une perfusion lente. La veine pouvant être superficielle, habituellement au bras (voie veineuse périphérique) ou profonde (voie veineuse centrale), le plus souvent au niveau du cou (veine jugulaire) ou sous la clavicule (veine sous clavière). La voie intraveineuse permet d'administrer un produit qui doit agir très rapidement (urgence) ou un produit mal toléré avec un risque d'irrité la veine (phlébite.
      • sous-cutanée : sous la peau, fréquemment au niveau du ventre ou des cuisses (insuline)
      • intradermique : dans le derme
      • intramusculaire : dans un muscle (cuisse) pour un produit qui doit agir lentement.

[] Catégories thérapeutiques

Voir l'article détaillé : Catégories de médicaments

Parmi les médicaments on trouve des familles thérapeutiques :

qu'on pourrait regrouper en 6 catégories plus vastes :


(psychisme) (infections) (réactions fortes) (divers)
anesthésiants antidépresseurs antibiotiques diurétiques antipyrétiques brochodilatateurs
antalgiques anxiolytiques antiviraux anti-diurétiques antihistaminiques vasopresseurs
sédatifs psychotropes antirétroviraux laxatifs anti-inflammatoires


Note : les hypnotiques (somnifères) et les anxiolytiques sont quelquefois rassemblées sous le nom de psycholeptiques, terme qui est en fait assez vaste. Voir la Classification selon Delay et Deniker (1957), validée par le congrès mondial de psychiatrie en 1961. Sédatifs psychiques, ralentissant l'activité du système nerveux : hypnotiques (barbituriques) ; neuroleptiques ; sels de lithium ; tranquillisants (anxiolytiques), sédatifs classiques (benzodiazépines) et antiépileptiques.

Cette Classification selon Delay et Deniker (1957) a été modernisée plus tard en par Pelicier et Thuillier (1991).

[] Développement des médicaments

Pour une utilisation en santé humaine et animale, de la découverte d'une nouvelle molécule à l'autorisation de mise sur le marché en passant par la mise au point de la forme galénique (le médicament délivré en officine), généralement 10 à 15 ans se sont écoulés. On peut décrire le processus de développement selon les étapes suivantes:

  • recherche d'une molécule candidate au statut de médicament selon plusieurs méthodes : modélisation informatique, criblage (screening), observation de médecines traditionnelles (medecine man), étude des caractéristiques des plantes ou substances naturelles (pharmacognosie), et parfois le hasard d'observations cliniques.
  • Les molécules candidates sont alors brevetées pour une durée maximale de 20 ans.
  • étude de l'effet de la molécule in vitro (sur des micro-organismes en culture, des organes isolés ou sur des récepteurs biologiques) puis in vivo c'est-à-dire sur l'animal vivant.
  • recherche d'une forme galénique adaptée. On cherche tant que possible à obtenir une forme orale stable, celle-ci étant la plus simple à prendre par le patient.
  • Études cliniques sur l'humain sont menées en double aveugle (c'est à dire contre placébo)et sans que le clinicien ne sache s'il administre le nouveau principe actif ou un placébo. La distribution des produits se fera également suivant des plans cliniques qui répartissent les produits au hasard de façon a éviter tout biais qui pourrait être dû à la répétition du même produit, du même patient ou du mêm expérimentateur.
    • phase 1: tests de sécurité sur volontaires sains. On cherche a connaître la pharmacocinétique de la molécule (c'est-à-dire la vitesse d'absorption (= vitesse de passage dans le sang à partir d'une solution orale), de métabolisation (transformation biologique par le foie et d'autres organes), de répartition dans les différents tissus à partir du compartiment plasmatique et d'élimination par l'organisme etc.) Comme il n'est pas éthique d'exposer des volontaires sains en phase 1 à des produits très actifs (anti-cancéreux, antithyroïdiens, hormones,..) cette phase est alors escamotée pour ces produits et confondue avec la phase 2.
    • phase 2: tests d'efficacité sur patient. On établit le domaine (range) des doses actives à partir des données obtenues sur animaux, et on établit le range des doses actives. Ce qui deviendra la posologie. C'est lors de ces tests que l'on trouve les premiers effets secondaires, qui seront souvent les effets secondaires principaux. Si ces effets sont trop importants, le développement du produit peut être arrêté si l'intérêt thérapeutique n'est plus manifeste.
    • Phase 3: le médicament, intéressant en phase 2, est comparé à un médicament de référence dans un large étude clinique. Les tests peuvent être randomisés (distribution aléatoire des produits (produit testé, produit de référence et formes placebos répartis selon un plan clinique dans des groupes de patients volontaires)L'expérimentation dite "double aveugle" est un standard actuellment (ni le patient, ni le médecin ne savent si c'est médicament ou le placebo ou la référence qui est administrée).
  • les données de toxicologie animale et de sécurité clinique (Sécurité = phase 2), les données cliniques (efficacité) et les données pharmaceutiques (qualité) sont rassemblées en un dossier d'enregistrement et déposée pour obtenir uneautorisation de mise sur le marché (AMM), pouvant mener à la commercialisation du médicament si l'autorité de santé juge les informations suffisantes.
  • Le plus souvent, lorsqu'il s'agit d'un médicament contenant une nouvelle molécule (NCE = New Compound Entity), celle-ci est couverte par des droits de propriété intellectuelle. Cette propriété s'obtient par le dépôt d'une demande de brevet. Cette propriété intellectuelle court sur une prériode maximale de 18 à 20 ans depuis le dépôt de la demande de brevet.
Au bout d'un certain nombre d'années, le brevet de la molécule tombe dans le domaine public, et ainsi ouvre la possibilité de copie par des médicaments génériques qui eux aussi doivent faire l'objet d'enregistrement. Ces produits étant essentiellement similaires aux produits originaux, seule la partie pharmaceutique est déposée pour obtenir un enregistrement. Une période dite de protection des données de 5 ans peut être obtenue auprès des autorités de santé pour empêcher les copies génériques d'un produit original, innovateur qui a mis longtemps pour être développé.

[] Prescription, Distribution

Les médicaments sont prescrits par les médecins à leurs patients qui vont les acheter chez leur pharmacien.

[] Conditions de distribution

Certains médicaments peuvent être achetés sans ordonnance (on parle d'auto-médication) ; en France, lorsqu'un médicament est acheté sans être prescrit, il n'est pas remboursé par l'assurance maladie.

Dans la plupart des pays, un médicament doit avoir obtenu une autorisation de mise sur le marché (AMM) pour être vendu. L'AMM est connue sous l'appellation NDA (new drug application) aux États-Unis et sous NDS (new drug submission) au Canada.

[] Conditions de prescription, listes de médicaments

Les organismes de régulation de la santé dressent des listes de médicaments en fonction des risques que représentent leur prise.

Par exemple, En France, il existe plusieurs listes de médicaments vénéneux, qui ne peuvent être acquis que sur ordonnance :

  • liste I : médicaments dangereux ;
  • liste II : médicaments potentiellement dangereux, moins toxiques que ceux de la liste I ;
  • stupéfiants : substance psychotrope capable de provoquer une dépendance et des effets délétères sur la santé psychique et physique


danger potentiel pour la santé danger pour la santé
liste II
liste I
risque fort de dépendance
stupéfiants


  • médicaments à prescription restreinte[1] :
    • ceux qui sont réservés à l'usage hospitalier
    • ceux qui ne peuvent être prescrits que par un médecin hospitalier
    • ceux nécessitant une surveillance spécifique et une prescription par un médecin spécialisé
  • médicaments d'exception : médicaments particulièrement onéreux, ils doivent faire l'objet d'un suivi spécifique et de justifications médicales pour la prise en charge.
  • médicaments restreints et d'exception.

Le tableau suivant récapitule ces différents cas (les 3 dernières colonnes étant également à prescrition obligatoire) :


remboursement ? prescription facultative prescription obligatoire prescription restreinte liste II liste I
pas de remboursement
médic. en vente libre,
non prescrits
N/A ?
N/A ?
remb. faible à normal
médic. en vente libre, prescrits
cas très courant
réservés à l'usage hospitalier;
prescrits par médecin hospitalier;
ou par médecin spécialisé
médic.
moins dangereux
que liste I
médic.
dangereux
prise en charge exceptionnelle
N/A
médic. d'exception
médic. restreints et d'exception

[] Balance bénéfice/risque, effets secondaires et paradoxaux

Le profil de risque est surtout lié à la relation entre les effets secondaires et la maladie soignée.

[] Rapport bénéfice/risque

On prend en compte le rapport bénéfice/risque: ainsi des effets secondaires sévères seront indéniablement mieux acceptés pour échapper à un cancer que pour éviter la douleur ou l'obésité.

Du côté du médecin, celui-ci doit prendre en compte dans ce rapport au risque la durée du traitement (effet cumulatif), et ne pas négliger le risque sur le fœtus quand il s'agit d'une femme enceinte (exemple : thalidomide, mieux connu sous le nom Softenon). Les indications de posologie et les effets secondaires connus doivent être indiqués sur la notice accompagnant le médicament.

De plus, du côté législatif, certains médicaments sont sévèrement réglementés et ne peuvent être prescrits que sous certaines conditions (voir Prescription, distribution) .

[] Obligations des laboratoires

Après la mise sur le marché du médicament, les laboratoires pharmaceutiques ont l'obligation de faire des études de pharmacovigilance, c'est-à-dire de continuer l'étude des risques du médicament en récoltant l'ensemble des effets secondaires du médicament ou même d'effectuer des études cliniques dans ce but.

Les données récoltées, touchant un grand nombre de patients, sont transmises aux autorités de santé qui réévaluent la balance bénéfice/risque du médicament. Il peut en ressortir des effets graves qui n'étaient pas apparus lors des études cliniques et ainsi mener le laboratoire ou l'autorité à retirer le médicament.

[] Evénement indésirable médicamenteux

Ces effets indésirables peuvent être graves : Evénement indésirable grave (EIG), qu'ils soient le fait d'une erreur médicamenteuse ou non. Voir iatrogénèse.

[] Effets paradoxaux potentiels

Prescrire un médicament n'est pas neutre : les effets induits ne sont pas toujours légers, ils peuvent être graves.

Les effets secondaires peuvent à leur tour être mal interprétés, comme symptômes d'autre chose, ou d'une aggravation de l'état de la personne... ce qui complique singulièrement la situation et conduire à des prescritions supplémentaires (inadaptées !) à d'autres effets secondaires, et aussi à une dépendance.

Voir par exemple pour les somnifères, dont les Français sont les plus gros consommateurs au monde (3 fois plus que les britaniques, ou que les allemands), l'article sur les hypnotiques

[] Problématique du remboursement : accès au médicament et surconsommation

Pour les pays ayant signé la charte des Nations unies, la protection des populations (sûreté, protection de la santé) face aux accidents quotidiens, maladies et catastrophes (calamités), est une des fonctions de l'État (articles 3, 22 et 25 de la Déclaration universelle des droits de l'homme de 1948).

[] Accès aux médicaments

Il est donc de la responsabilité de l'État d'assurer un accès aux soins, et notamment aux médicaments, en fonction de l'état de santé de la personne et non pas de ses revenus.

Se posent alors deux problèmes :

  • le financement ;
  • la régulation de la consommation médicamenteuse.

Si des personnes n'ont pas les moyens de s'acheter des médicaments, le coût doit donc en être assuré par l'État, donc par les impôts, charges sociales ou taxes d'une manière ou d'une autre (sur le tabac, l'alcool, etc.) ; il s'agit de fait d'un moyen de redistribution des richesses. Les individus ayant des revenus « suffisants », mais ne pouvant pas couvrir des soins très onéreux, peuvent également contracter une assurance organisant la mutualisation du risque.

[] Déresponsabilisation et conséquences graves

Qu'il s'agisse d'un organisme d'État ou privé, un accès gratuit aux médicaments (ou un coût très réduit) présente un risque important de déresponsabilisation, à la fois des patients et des soignants, avec pour conséquences possibles :

  • un surcoût sans rapport avec les nécessités de santé :
    • dans le monde près de la moitié des médicaments n'est pas utilisée à bon escient (en France, c'est plus de la moitié)
    • les médicaments représentent la part dans les dépenses de santé qui augmente le plus vite, dans de nombreux pays, et en particulier en France (environ +6% par an, en valeur).
  • des problèmes liés à la surconsommation médicamenteuse, qui elle-même crée des surcoûts du système de soins, par exemple :
    • interactions médicamenteuses qui peuvent être graves (8000 décès/an selon le Ministère de la Santé français) et plus généralement :
    • accidents médicamenteux plus ou moins graves (13000 décès avérés par an en France, et peut-être bien plus)
    • pharmacodépendance, dont il est très difficile de sortir, comme avec des drogues dures, pour des médicaments aussi simples que des somnifères, même s'ils sont pris sur une très courte durée
    • résistance croissante des bactéries aux antibiotiques, limitant de plus en plus souvent notre défense face aux bactéries pathogènes. Plus de 3000 décès annuels par infections nosocomiales en France sont dûs à cette impuissance : un staphylocoque doré sur 3 est désormais impossible à contrecarrer, plus de 50% des pneumocoques sont résistantes à la pénicilline.
  • le risque donc de ne plus pouvoir financer des dépenses vraiment utiles. Les dépenses liées à l'allongement de la durée de vie, (dont les Affections Longue Durée (ALD) en France, qui représentent 60% des dépenses de l'Assurance Maladie) augmentent et continueront d'augmenter fortement, dans les années à venir. C'est tout l'ensemble du système de soins qui est en question...

C'est donc comme si tous, médecins et patients, nous coupions la branche sur laquelle nous sommes assis...

[] Banalisation du médicament, diminution du coût, voire gratuité

Voir l'introduction de Edith Dufay, Présidente d’AAQTE, dans le dictionnaire français de l’erreur médicamenteuse [2], 72 pages, SFPC :

« ... Il se dessine derrière ces 4 constats une réponse implicite mais rarement mise en avant, à la pérennisation de la distribution globale du médicament, organisation la moins sécurisée du circuit du médicament dans nos établissements de santé : le déni, par l’ensemble des professionnels de santé, du risque lié au médicament.

Chacun d’entre nous a la conviction de maîtriser les activités qui lui incombent, parce que nous avons un mode de fonctionnement individuel cloisonné sans regard extérieur.

Nous avons également banalisé le médicament. Bien qu’il représente un acte thérapeutique incontournable, sa balance bénéfices-risques est insuffisamment évaluée et bien souvent dédramatisée jusqu’à l’en oublier.

La diminution du coût des médicaments, voire leur gratuité, ... contribuent certainement à cette banalisation. »

Une comparaison intéressante pour montrer la différence selon les pays développés : par personne, les Français consomment 6 fois plus de médicaments que les Pays Bas. Aux Pays Bas, 6 personnes sur 10 qui sortent d'une consultation n'ont pas de prescription de médicaments, alors que le taux est de 0.25 sur 10 en France[3].

[] L'avertissement des experts de l'OMS

Les experts de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) ne s'y sont pas trompés, ils ont émis des avertissements sérieux : « promouvoir l’usage rationnel des médicaments, c’est sauver des vies et faire des économies ».

La question du remboursement est donc un problème épineux, la recherche de l'équilibre entre le libre accès aux soins, le choix thérapeutique (liberté du soignant, liberté du patient), l'égalité devant les soins…

Voir les articles Sécurité sociale et Assurance maladie.

[] Voir aussi

[] Liens internes

[] Liens externes

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